Quando si decide di acquistare una polizza malattia gli aspetti di maggiore importanza che vanno considerati sono:

Dichiarazioni dell’assicurato e questionario anamnestico – prima della conclusione del contratto solitamente viene richiesto di compilare un questionario dal quale l’assicuratore trae le informazioni sullo stato di salute necessarie per la valutazione del rischio. E’ interesse dell’assicurato compilare il questionario personalmente e con attenzione: in caso di informazioni inesatte o incomplete sull’effettivo stato di salute, l’impresa di assicurazione può rifiutare il pagamento dell’indennizzo o ridurne proporzionalmente l’ammontare.

Non si tratta di una semplice formalità, tant’è che dichiarazioni inesatte e reticenti (vedi gli artt. 1892 e 1893 del codice civile) possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, anzi il questionario ha la funzione di richiamare la tua attenzione su malattie e menomazioni di cui potresti non essere in grado di apprezzare l’importanza, col rischio di compiere involontarie omissioni e ricadere nelle predette conseguenze. Ad esempio, nel caso di domanda relativa a precedenti interventi chirurgici, ricorda che vanno dichiarati anche eventuali parti cesarei.
Spese rimborsabili – nell’assicurazione rimborso spese mediche occorre fare attenzione alle spese che saranno risarcite, eventualmente dietro pagamento di un sovrapremio, e a quelle che invece si dovranno pagare di tasca propria. Occorre quindi leggere con attenzione le condizioni di polizza con riferimento a:

  • spese principali di ricovero o per intervento chirurgico es. rette di degenza, spese per accertamenti diagnostici, cure, medicinali, assistenza medica ed infermieristica, onorari dell’equipe chirurgica, diritti di sala operatoria e materiale di intervento;
  • spese accessorie al ricovero o per particolari prestazioni es. spese di trasporto con mezzi sanitari, spese di vitto e pernottamento di un accompagnatore con relativi limiti di tempo e di somma giornaliera, spese relative al prelievo e trasporto di organi;
  • spese precedenti o successive al ricovero o all’intervento chirurgico rappresentano una parte di rilievo della copertura poiché prima di un intervento si effettuano visite specialistiche ed accertamenti diagnostici non necessariamente in regime di ricovero. Inoltre dopo la dimissione dalla casa di cura sono spesso necessari esami, visite di controllo, cure mediche. Condizioni per la rimborsabilità di queste spese è che siano sostenute entro un certo periodo, antecedente e successivo al ricovero o all’intervento, che varia da impresa ad impresa (es. da un minimo di 60 a un massimo di 120 giorni), e presentino una stretta connessione con la malattia o l’infortunio che hanno reso necessario il ricovero o l’intervento. E’ spesso prevista una durata minima del ricovero (es. tre giorni) o uno specifico limite di rimborsabilità, talora espresso in una percentuale delle spese sostenute per il ricovero;
  • spese indipendenti dal ricovero o dall’intervento chirurgico (con sovrapremio) – determinate prestazioni diagnostiche e/o particolari terapie (es. medicina nucleare, scintigrafia, risonanza magnetica…), rese comunque necessarie da malattia o infortunio salvo che non sia diversamente stabilito nelle condizioni contrattuali, con la previsione spesso di scoperti e/o franchigie a carico dell’assicurato e un massimale annuo distinto e più contenuto rispetto a quello generale.

Massimali – limiti di indennizzo – il massimale rappresenta la somma massima che l’assicuratore è disposto a risarcire per l’insieme dei sinistri coperti dalla polizza verificatisi in un medesimo anno assicurativo.

Più alto è questo limite, più alto è il premio.

Il massimale annuo può riguardare, con riferimento ad una medesima polizza, ogni singolo assicurato (massimali per anno e per assicurato) o l’insieme degli assicurati che costituiscono un nucleo familiare (massimali per anno e per nucleo assicurato), ma sono presenti anche schemi diversi. Esistono anche polizze che prevedono un massimale illimitato, che incide sensibilmente sull’entità del premio.

Nel caso della garanzia rimborso spese mediche, qualora una stessa malattia dia luogo a più ricoveri a cavallo di due anni assicurativi, trattandosi di sinistri distinti, essi ricadranno nell’ambito dei massimali previsti per ciascun anno assicurativo in cui sono avvenuti.

Talune polizze prevedono oltre al massimale anche una serie di limiti di indennizzo, cioè una serie di somme massime, diverse e più basse rispetto al massimale, che l’assicuratore pagherà per ogni sinistro in relazione ad una singola garanzia o per una singola voce di spesa all’interno della stessa garanzia. Ad esempio, nell’ambito della garanzia rimborso spese mediche, limiti di indennizzo sono frequentemente previsti con riferimento alle spese accessorie al ricovero come il trasporto da o per il luogo di cura, il costo di vitto e pernottamento di un eventuale accompagnatore, ma possono anche riguardare le spese precedenti al ricovero o all’intervento chirurgico.

Occorre prestare soprattutto attenzione alla previsione di limiti di indennizzo per le spese principali di ricovero o di intervento chirurgico relative ad interventi frequenti come appendiciti, varici, adenoiditi ecc.

Se il limite di indennizzo è espresso in una percentuale del massimale assicurato, ad esempio il 10% del massimale assicurato pari a 50.000 euro, il rimborso per spese di ricovero o di intervento non potrà superare i 5.000 euro.

Convenzioni – molte polizze prevedono convenzioni con una rete di cliniche o centri medici in modo che le prestazioni siano pagate direttamente dall’assicuratore (“indennizzo diretto”). Prima di sottoscrivere la polizza occorre esaminare con attenzione l’elenco dei centri convenzionati per valutare se sono di tuo gradimento, poiché affidarsi ad altri fornitori (il cosiddetto “fuori rete”) può comportare la perdita del beneficio dell’indennizzo diretto (e quindi l’onere di anticipare le spese) ed è inoltre penalizzato dall’applicazione di limiti di indennizzo o scoperti.

Occorre tener anche presente che nel corso del contratto le strutture convenzionate possono cambiare e/o diminuire di numero e fare attenzione se la convenzione riguarda solo la clinica o anche i medici che vi operano o una parte di essi. Prima di richiedere la prestazione va verificato quindi che il medico cui ci si rivolge sia compreso nell’elenco dei medici convenzionati operanti presso la struttura prescelta. Al momento del sinistro va ricordato anche di seguire esattamente la procedura prevista nelle condizioni contrattuali per ottenere l’indennizzo diretto al fine di evitare contestazioni da parte dell’impresa.

Franchigie e scoperti – la franchigia è un importo in valore assoluto che resta a carico dell’assicurato e può essere fissata in rapporto ad ogni sinistro o ad ogni periodo di assicurazione. Essendo espressa in valore assoluto (es. 500 euro) incide in modo particolare sulle prestazioni di importo contenuto. Può essere di due tipi:

–       fissa o assoluta – l’importo indicato in franchigia va comunque detratto dalla somma dovuta come risarcimento, sicchè per prestazioni fino ad importo pari a quello di franchigia nulla sarà dovuto dall’assicuratore, mentre le prestazioni di importo superiore saranno risarcite solo per la parte eccedente;

–       semplice o relativa – l’importo indicato in franchigia rappresenta la soglia fino alla quale l’assicuratore non dovrà nulla, mentre le prestazioni di importo superiore alla franchigia saranno risarcite integralmente, senza detrazione della franchigia.

Nell’assicurazione di invalidità permanente la franchigia viene espressa in percentuale di invalidità (es. 25%) che va detratta dal grado di invalidità riconosciuto all’assicurato. Quindi, nell’esempio fatto, se la franchigia è assoluta, nulla sarà dovuto dall’assicuratore per invalidità fino al 25%. Per invalidità superiori sarà risarcita solo la parte eccedente la franchigia (es. per invalidità del 26% sarà risarcito un solo punto di invalidità).

Lo scoperto è una percentuale dell’importo complessivo del sinistro che rimane a carico dell’assicurato. Essendo espresso in valore percentuale (es. 10%), incide poco sulle piccole prestazioni poiché lascia a carico dell’assicurato un importo modesto, mentre incide sensibilmente su quelle di importo elevato.

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