Medicina difensiva e obbligo di assicurazione per i camici bianchi

group of doctors in a hospital in a lineNell’esercizio della loro attività i medici subiscono una notevole pressione che inevitabilmente condiziona il loro approccio alla diagnosi e alla terapia. Il fenomeno è ormai diffusissimo e incide

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sulla spesa pubblica in modo considerevole. Esso trae origine dall’esperienza americana (uno studio del 2010 ha stimato che negli USA praticano la medicina difensiva il 90% dei medici) ove ormai esiste un numero considerevole di lawyers disponibili ad “assumere le cure” dei pazienti non soddisfatti dalle prestazioni sanitarie ricevute, cosicché il numero dei contenziosi si è incrementato esponenzialmente. Per farla breve i camici bianchi sono terrorizzati dal “fantasma dell’avvocato che si aggira in corsia” pronto ad accogliere le proteste dei degenti e/o dei loro familiari.

Evitare, dunque, la possibilità di un contenzioso medico legale è la motivazione principale che induce i medici a praticare la cosiddetta medicina difensiva.

MEDICINA DIFENSIVA ATTIVA

Ciò si traduce da un lato con l’attuazione da parte dei medici di comportamenti cautelativi di tipo preventivo (c. d. medicina difensiva attiva o positiva o, ancora, per dirla secondo la richiamata esperienza americana, assurance behaviour) attraverso il ricorso a prescrizioni di farmaci e/o analisi e/o visite specialistiche e/o ancora trattamenti non necessari finalizzati in parte a diminuire il rischio che si verifichino risultati negativi ma soprattutto a dissuadere i pazienti dalla possibilità di presentare ricorsi ed infine dalla necessità, consigliata dalla prassi medico legale, di precostituire prove documentali atte a dimostrare che il medico ha operato con scrupolo secondo gli standard di cura previsti allo scopo evidente di scansare future azioni giudiziarie.

MEDICINA DIFENSIVA NEGATIVA

Dall’altro lato si traduce con l’astensione e talvolta con un vero e proprio rifiuto, in barba al giuramento di Ippocrate, dall’intervento di cura ritenuto di per sé troppo rischioso (c. d. medicina difensiva negativa o omissiva o avoidance behaviour).

INCIDENZA DEI COSTI SUL PIL

La relazione di fine legislatura presentata a gennaio 2013 dalla Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari della Camera dei Deputati ha portato all’attenzione dell’opinione pubblica numeri preoccupanti: l’incidenza dei costi della medicina difensiva sulla spesa sanitaria nazionale è del 10,5%. Stiamo parlando di un costo per lo Stato di 10 miliardi di Euro, pari allo 0,75 del Pil.

Nei casi di medicina difensiva attiva è quindi evidente che il Sistema Sanitario Nazionale viene irrimediabilmente minato dall’incidenza dei costi, con indubbi riflessi in termini di rideterminazione delle politiche di gestione delle risorse e di malcontento dei cittadini che potrebbero vedersi riconosciuti livelli di assistenza più conformi alle attuali esigenze terapeutiche e di patologia nonché prestazioni sanitarie maggiormente efficaci ed efficienti.

Nel caso invece della medicina difensiva passiva è chiaro che è il paziente stesso che subisce direttamente i riflessi negativi dell’astensione e/o del rifiuto.

CHI PRATICA LA MEDICINA DIFENSIVA E DOVE?

A praticarla maggiormente sono i giovani medici con maggiore incidenza nelle regioni del sud rispetto a quelle del nord. Fra le categorie in testa alla classifica vi sarebbero i medici di pronto soccorso e a seguire i chirurghi, gli ostetrico-ginecologi ed infine gli ortopedici.

In Italia, dal 1994 al 2007, il numero di incidenti, segnalati alle imprese assicurative per responsabilità civile in campo sanitario, è balzato da 9.500 a 30.000, con un incremento del 200% (Fonte ANIA, l’Associazione Nazionale delle Imprese Assicurative, 2009). Le segnalazioni riguardano, per lo più, singoli medici, non strutture sanitarie; secondo altro studio su sedicimila casi esaminati il 45% sarebbe di errori terapeutici e il 24 % diagnostici.

Infatti l’ANIA, fa sapere che in un anno, il 2009, le polizze sono costate 485 milioni, di cui il 60% versato dalle strutture sanitarie e il 40% dai singoli medici. Nello stesso periodo le denunce di sinistro sono salite a 34mila, ossia un più 15% rispetto al 2008, sia contro i professionisti (+6%) sia contro le Asl (+21%).

CONSEGUENZE E RIMEDI

Tra i rimedi suggeriti, quelli di migliorare la formazione degli studenti in medicina con maggiore attenzione al rapporto medico-paziente al fine di accrescere e favorire il sentimento fiduciario, di rendere gli orari di lavoro meno stressanti, di favorire il ricorso alla conciliazione in caso di errori medici ed infine di inserire all’interno della facoltà un apposito corso dedicato al Clinical Risk Management.

Il ricorso a strumenti stragiudiziali per la risoluzione delle controversie è divenuto indispensabile anche allo scopo di evitare l’immediato ricorso al tribunale e di conseguenza l’implementazione dei contenziosi, spesso inutili. Non a caso, il risarcimento del danno derivante da responsabilità medica rientra tra le materie per le quali, il recentissimo “Decreto del Fare” ha reintrodotto l’obbligo di tentare preventivamente la mediazione civile.

La crescita esponenziale dei contenziosi medico legali ha prodotto poi un altro fenomeno ovvero quello della fuga delle compagnie di assicurazione che trovano poco remunerative le polizze nel settore della sanità e quindi evitano di stipularle se non a fronte del pagamento di premi elevatissimi.

NOVITA’ E PROPOSTE

Anche per tale motivo è dunque slittato, grazie ad un emendamento del Governo al “Decreto del Fare”, all’agosto 2014 il termine per la stipula obbligatoria della polizza per responsabilità professionale in capo ai medici stabilito, invece, dalla riforma delle professioni varata nell’estate 2012, nella data del 13 agosto 2013.

La nuova regolamentazione in ambito assicurativo, che interessa tutti gli iscritti all’Ordine, anche i neolaureati, deriva dal Decreto dell’ex Ministro della Salute Balduzzi e funziona all’incirca come la RC Auto. La stessa Legge 189 del 2012 prevede che, alla scadenza, il premio aumenti o diminuisca a seconda del verificarsi o meno di sinistri (bonus malus). La disdetta deve poi essere subordinata alla reiterazione di una condotta colposa, accertata con sentenza definitiva.

Per gli esercenti le professioni sanitarie, fra l’altro, entro il 30 giugno avrebbe dovuto essere emanato un Decreto del Presidente della Repubblica contenente la disciplina delle procedure e i requisiti minimi dei contratti assicurativi. Di tale provvedimento, tuttavia, ad oggi non ci sono notizie. La proroga, dunque, ha ancora più senso dovendosi ancora definire le procedure nonché i requisiti minimi e uniformi per l’idoneità dei contratti relativi alla copertura assicurativa

Il presidente dell’Ordine provinciale di Roma dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, Roberto Lala, interpellato sul tema dell’assicurazione professionale dei camici bianchi ha recentemente affermato:

E’ inderogabile mettere un punto fermo e trovare una soluzione reale ed equilibrata a un problema che non è più sopportabile per i medici. Altrimenti si bloccherà tutto il sistema”, e ancora “Occorre un nomenclatore del danno medico che preveda dei tetti per le singole voci, così come avviene in campo infortunistico personale e stradale. A questo va affiancato una sorta di vaso di compensazione per quei risarcimenti che superino i limiti previsti dalla polizza stipulata, sul modello del Fondo Vittime della Strada. Perché continuando così – avverte il presidente dei camici capitolini – a rimetterci saranno i pazienti più complessi sul piano clinico, proprio quelli che hanno più necessità di essere seguiti e curati: il rischio è che nessuno vorrà più farsene carico per paura di conseguenze penali ed economiche”.

Ancora, in un recente comunicato stampa del 2 agosto, il Collegio Italiano dei Chirurghi (CIC) dichiara che:

fortemente sensibile a queste tematiche e consapevole di quanto l’esercizio professionale possa risentire negativamente delle problematiche e delle incertezze che attanagliano il rischio clinico intende affiancare le Istituzioni e le Associazioni competenti (come la Fnomceo, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici chirurghi e degli odontoiatri) nel definire le migliori iniziative in materia di Responsabilità professionale:

– Garantendo la sicurezza nelle cure;

– Ridefinendo i diversi profili di Responsabilità Penale e Civile;

– Affrontando la questione delle Assicurazioni e dell’obbligo assicurativo”.

E’ auspicabile dunque che entro la data del 13 agosto 2014 le Camere approvino un’apposita legge sul cosiddetto rischio clinico, “ed è entro questo lasso – si legge nella nota del CIC – di tempo che insieme si deve lavorare per trovare le giuste soluzioni a tutela di tutti. Occorre prevenire il rischio connesso alle attività medico–sanitarie, investire in una ‘cultura della sicurezza’, costruire una ‘mappatura dei rischi’ ma anche contrastare gli ingiusti fenomeni tesi alla frode e alla speculazione. Tutto questo accompagnato da un intervento che riformi e riequilibri per via legislativa l’intero sistema della responsabilità medico – sanitaria”.

Inoltre, si sottolinea nel comunicato,

premi assicurativi altissimi per i medici scaturiscono dall’aumento dei contenziosi (del 31.5 % dal 2005 al 2010) e quindi dei risarcimenti in particolare per ostetrici – ginecologi, ortopedici, chirurghi generali e di specialità. Meglio sarebbe definire i confini dell’atto medico, per ridistribuire in modo equo la responsabilità tra struttura sanitaria e singolo professionista, facendo attenzione a ‘scaricare’ le colpe in modo univoco sul medico e sarebbe utile in ogni caso stabilire un tetto massimo per gli stessi risarcimenti. Sul fronte polizze per il medico si parla di un esborso medio di 14 mila euro annui per l’attività privata con un massimale di 1.5 mln. Una cifra eccessivamente alta che verrà applicata a tutti a prescindere dal guadagno del professionista. Occorre dunque cambiare le condizioni per un accesso equo e sostenibile alle coperture e così anche evitare la ‘medicina difensiva’(reiterazione di misure terapeutiche come garanzia delle responsabilità medico legali) che potrebbe essere l’effetto negativo della denuncia facile dei pazienti, dell’alto costo delle polizze e delle cause civili/penali per risarcimento danni. Una medicina difensiva che può voler dire alti costi per il Servizio Sanitario Nazionale”.

Apprezzabili inoltre ulteriori proposte provenienti da altre associazioni mediche quali ad esempio:

  • prevedere che del danno ai pazienti risponda solo la STRUTTURA in cui operano i sanitari stessi, ipotizzando la rivalsa di quest’ultima verso il sanitario solo in caso di dolo o colpa grave;
  • l’istituzione del fondo dell’alea terapeutica per indennizzare le vittime
  • delle complicanze insite nelle cure
  • delle infezioni nosocomiali
  • dei danni derivanti dall’uso di prodotti farmaceutici
  • dei danni derivanti da protesi o altri presidi che si accertino successivamente essere difettosi o dannosi
  • delle malattie derivanti da trasfusioni
  • dei danni derivanti da patologie asintomatiche o di difficile o statisticamente di improbabile sussistenza, quando non possono essere individuati e contrastati con la normale attività clinica e terapeutica ma solo con l’utilizzo di presidi e misure eccezionali;
  • prevedere che i medici rispondano personalmente soltanto se svolgono attività privata libero professionale in proprie strutture;
  • in ambito assicurativo stabilire l’azione diretta dei pazienti verso l’Assicurazione della struttura o dei sanitari (come per l’R.C.A.), istituire l’attestato di rischio professionale del sanitario e della struttura -redatto dalla Compagnia- che riporti il numero dei sinistri per anno solare ed il costo sopportato per gli stessi, intendendo per sinistro gli eventi in cui la compagnia assicurativa ha risarcito (stragiudizialmente oppure è stata condannata a risarcire) a terzi per la colpa professionale dell’assicurato. Estendere il concetto di bonus-malus anche all’assicurazione per responsabilità sanitaria;
  • quanto ai numeri sul contenzioso e sulla malasanità, prevedere l’istituzione dell’osservatorio del contenzioso e dell’errore medico, ufficio al quale devono pervenire, in tempo reale, tutte le segnalazioni di lite per malpractice note ai sanitari, alle Aziende ospedaliere, alle compagnie di assicurazione ed ai legali, nonché l’esito dei procedimenti o della loro definizione stragiudiziale, prevedendo altresì che la comunicazione a detto ufficio sia obbligatoria. I risultati di tale osservatorio costituirebbero utile base di analisi per la governance del rischio sanitario.

 

Avv. Patrizia Comite

Blog Giuridicamente Parlando

Un commento su “Medicina difensiva e obbligo di assicurazione per i camici bianchi

  1. Gentile Avv. Comite, nel complimentarmi per la sua analisi (che ritengo ancora molto attuale), sorrido pensando che molti ritengono che, ad agosto 2014, il sospirato obbligo a carico dei medici non scatterà. Personalmente non concordo con soluzioni atte a ridurre il valore dei risarcimenti dovuti alle vittime di malpractice, dopo avere assistito alla drastica riduzione del “valore persona” ottenuta dagli assicuratori nel contesto RC Auto.

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