Linee guida in Sanità: L’interesse del paziente prevale

Le linee guida, per il fatto di contenere al loro interno informazioni documentate, dettagliate ed accettate universalmente circa la diagnosi ed il trattamento di molteplici patologie di approccio comune, sono una sorta di parametro di riferimento del comportamento dell’operato medico. Esse, quindi, costituiscono un’ulteriore “guida” per il medico nello svolgimento del suo lavoro di assistenza, ma, al tempo stesso, possono essere utilizzate quali strumenti di giudizio del suo operato sotto il profilo della diligenza.

Il VALORE GIURIDICO, quindi, non risiede nell’obbligo per i medici di aderirvi, in quanto è chiaro che la linea guida, indipendentemente dall’Ente che l’ha redatta, non potrà mai sostituirsi all’autonomia decisionale e di scelta del medico e del paziente. Nel nostro ordinamento giuridico, quanto meno sino all’entrata in vigore dell’art. 3 della Legge 189/2012 (legge di conversione del Decreto Balduzzi), già peraltro sottoposto al vaglio della Corte Costituzionale quanto alla sua legittimità rispetto a numerose norme della nostra Carta, era assodato che le raccomandazioni o linee guida non avessero valore cogente, poiché il medico doveva comunque conformare la propria condotta alle specificità richieste dal caso concreto e pertanto poteva motivatamente discostarsi dalle stesse quando ciò appariva necessario in virtù della singolarità della condizione clinica che si trovava ad affrontare e che poteva non essere riconducibile alla generalità delle raccomandazioni che per quel contesto erano state elaborate. Ciò denotava capacità critica del medico che, pur conoscendo le linee guida consigliate dallo stato delle conoscenze, se ne discostava nell’interesse primario del paziente.

LA GIURISPRUDENZA, pertanto era sostanzialmente assestata sul principio in base al quale:

fermo restando il valore delle linee guida come indicazioni generali riferibili ad un caso astratto, permane comunque per il medico la necessità di valutare specificamente il caso affidato al suo giudizio, di rilevarne ogni particolarità, di adottare le decisioni più opportune, anche discostandosi da quelle regole” (Cass. pen. Sez. IV, 2/03/2011, n. 8254; analogamente: Trib. Locri, 06/10/2000; Cass. pen., Sez. IV, n. 1873/2010; Cass. pen. Sez. IV, 23/11/2010, n. 8254).

Ed ancora precisava:

“In conclusione, nel tentativo di inquadrare dal punto di vista normativo le linee guida, può certamente affermarsi che le stesse, pur rappresentando un importante ausilio scientifico, con il quale il medico è tenuto a confrontarsi, non eliminano l’autonomia del medico nelle scelte terapeutiche, poiché, come bene evidenziato dalla sentenza 8 febbraio 2001 (omissis) di questa Sezione, sempre attuale, nonostante il tempo trascorso, ‘l’arte medica, mancando per sua stessa natura di protocolli scientifici a base matematica… […] spesso prospetta diverse pratiche o soluzioni che l’esperienza ha dimostrato efficaci, da scegliere oculatamente in relazione ad una cospicua serie di varianti che, legate al caso specifico, solo il medico nella contingenza della terapia, può apprezzare. Questo concetto, di libertà nelle scelte terapeutiche del medico, è un valore che non può essere compromesso a nessun livello né disperso per nessuna ragione, pena la degradazione del medico a livello di semplice burocrate, con gravi rischi per la salute di tutti’.

Può altresì affermarsi che le linee guida non eliminano neanche la discrezionalità insita nel giudizio di colpa; il giudice resta, infatti, libero di valutare se le circostanze concrete esigessero una condotta diversa da quella prescritta dalle linea guida stesse.

Le stesse rappresentano per il giudice uno strumento per valutare la condotta del sanitario, sia pure indiretto, in quanto nella maggior parte dei casi utilizzate direttamente dal consulente, con il conseguente vantaggio di limitare la discrezionalità del giudicante in merito alla individuazione della diligenza doverosa.

Muovendo da tali considerazioni, alle raccomandazioni cliniche scritte, provenienti da fonti autorevoli e caratterizzate da un adeguato livello di scientificità, non può non attribuirsi un ruolo importante quale atto di indirizzo per il medico e quale punto di partenza per il giudice, chiamato a ‘misurare’ la diligenza [ma anche la perizia] del medico.

Deve essere allora solo ribadito che le linee guida e i protocolli, proprio in ragione delle peculiarità della attività del medico, che sfugge a regole rigorose e predeterminate, non possono assumere il rango di fonti di regole cautelari codificate, rientranti nel paradigma normativo dell’articolo 43 c.p. [‘leggi, regolamenti, ordini o discipline’].

Ciò risulta evidente dal carattere non tassativo (in quanto è la situazione individuale del paziente il punto di partenza della valutazione clinica) e non vincolante (in quanto non possono prevalere sulla libertà del medico nelle scelte terapeutiche) sia delle linee guida che dei protocolli.

Ciò è confermato dal rilevato rapporto tra il medico e gli stessi, laddove il medico è sempre tenuto a prescegliere la migliore soluzione curativa per il paziente.

Ciò che rileva, pertanto, ai fini della valutazione giudiziale è sempre il rispetto delle regole di prudenza che l’ordinamento impone, la cui inosservanza può ragionevolmente collocarsi nell’ambito della colpa generica” (Cass. pen. Sez. IV, 11/07/2012, n. 35922).

Successivamente all’introduzione della succitata norma si registra qualche pronuncia di segno opposto e, quindi, si legge

le linee guida accreditate operano come direttiva scientifica per l’esercente le professioni sanitarie e la loro osservanza costituisce uno scudo protettivo contro istanze punitive che non trovino la loro giustificazione nella necessità di sanzionare penalmente errori gravi commessi nel processo di adeguamento del sapere codificato alle peculiarità contingenti. Tale disciplina, naturalmente, trova il suo terreno d’elezione nell’ambito dell’imperizia” (Cass. pen., Sez. IV, 9/04/2013, n. 16237).

L’ ORIENTAMENTO PREVALENTE, tuttavia, è ancora analogo alle passate pronunce ed infatti si ribadisce:

“… sul punto va, in via preliminare, osservato che, contrariamente a quanto sostenuto in ricorso, nel caso in esame il profilo di colpa accertato a carico del sanitario non è fondato su di un errore colpevole nella formulazione della diagnosi né sulla imperizia dimostrata dallo stesso. Come sopra evidenziato, la responsabilità dell’imputato è stata, invece, individuata nella violazione del dovere di diligenza che gli imponeva di svolgere la sua attività secondo il suo modello di agente e nel rispetto delle regole di prudenza, la cui violazione ha determinato le premesse dell’evento letale. Non può, pertanto, essere utilmente evocata l’applicazione delle linee guida che riguardano e contengono solo regole di perizia e non afferiscono ai profili di negligenza e di imprudenza” (così Cass. pen. Sez. IV, 24/01/2013, n. 11493; analogamente Cass. civ. Sez. III, 19/02/2013, n. 4030).

Nella stessa sentenza 11493/2013 si è precisato inoltre che:

“… le linee guida per avere rilevanza nell’accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e (come detto) non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente (va ovviamente precisato che anche le aziende sanitarie devono, a maggior ragione in un contesto di difficoltà economica, ispirare il proprio agire anche al contenimento dei costi ed al miglioramento dei conti, ma tali scelte non possono in alcun modo interferire con la cura del paziente: l’efficienza di bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, con la conseguenza del dovere del sanitario di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente)”.

Da quanto sopra evidenziato deriva che non sempre l’inosservanza delle linee guida determina una responsabilità colposa del medico, qualora egli abbia comunque operato con diligenza, prudenza e perizia e così specularmente, aver agito nel rispetto delle linee guida non significa di per sé andare esenti da responsabilità.

In estrema sintesi lo scopo delle linee guida dovrebbe essere quello di guidare e favorire l’operato del medico e non quello di rappresentare uno strumento di valutazione in sede giudiziaria dell’operato stesso.

 

Avv. Patrizia Comite

Blog Giuridicamente Parlando

 

 

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